ヘア&シェービングショップ アキヤマ カウンセリングシート

※お名前
(新姓)
誕生日
ご年齢に応じた施術・ご提案をさせてた頂いております
※ご連絡先  半角
  半角 携帯を推薦            
e-mail半角
ご紹介者
ご希望
コース
ブライダルコース    レディースシェービング・エステ      ポイントシェービング     その他
   
ブライダルコースの方 挙式日  お写真前撮日
体 調
(現在の健康状態)
好調 普通 不調 疲れやすい 妊娠
体 質 異常なしアトピーかぶれやすい
アレルギー無し有り
  アレルギー詳細
  金属 

  化粧品
  植物     
  接触 
  薬   
  その他
肌 質 普通肌 脂性肌 乾燥肌 混合肌 敏感肌
肌の状態の  
気になるところ    
(悩みなど)複数回答可 
肌あれ かさつき しわ しみ たるみ ソバカス 
過敏 ニキビ ニキビ跡 毛穴が目立つ キメが粗い 
くま くすみ ツヤがない 肌が硬い 化粧くずれ 
化粧のりが悪い 日焼け 赤ら顔 顔色が悪い
その他<出来るだけ詳しく>          
エステ・シェービング経験 エステ経験無  シェービング経験
過去の肌トラブル 無 有<出来るだけ詳しく>       
ご要望
    

レディースシェービング・エステを当サロンで初めて施術される方は、カウンセリングシートにご記入後、メール送信orプリントアウトをしてご持参お願いします。
送信ボタンで、WBからサロンへ送信されます。ネット環境により多少送信完了にタイムラグがあります
お名前・ご連絡先のご記入がないと送信できません
プリントアウトボタンで印刷もできます。